近日,山東省人民政府批復了《菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故調(diào)查報告》,公布了事故調(diào)查組的組成和工作程序、事故的原因和責任認定以及對有關(guān)責任人員的處理建議。
2023年11月9日17時19分許,山東省菏澤市鑫怡新能源有限公司作業(yè)人員在供熱管道閥門檢查井內(nèi)進行排氣作業(yè)時發(fā)生窒息事故,共造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失約717.9萬元。
經(jīng)調(diào)查認定,菏澤定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”較大窒息事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)和盲目施救造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。
違規(guī)作業(yè) 1人暈倒
3人盲目施救致死亡人數(shù)擴大
調(diào)查報告顯示,2023年11月9日11時,鑫怡公司運營部副部長劉永生帶領(lǐng)運營部3站負責人朱昌峰到定陶區(qū)青年路與南護城河路交叉口東北角的閥門檢查井處,安排管道注水、排氣、排污等工作。16時02分,運營部3站作業(yè)人員張以順、陳自爍到達該閥門檢查井處,準備開展作業(yè)。16時49分,張以順進入閥門檢查井內(nèi)進行排氣作業(yè),打開供水管道排氣閥,管道內(nèi)氣體直排到井內(nèi),隨后張以順窒息暈倒。陳自爍發(fā)現(xiàn)張以順暈倒后,立即撥打電話尋求救援。17時20分,陳自爍進入閥門檢查井實施救援,窒息暈倒。17時24分,朱昌峰和運營部3站作業(yè)人員董博在向緊鄰工地安保人員呼救后進入閥門檢查井實施救援,窒息暈倒。張以順、陳自爍、朱昌峰、董博等4人經(jīng)搶救無效死亡。

調(diào)查報告表明,該起事故的直接原因為:
施工單位違反規(guī)定,未按施工圖設計進行施工,擅自在閥門檢查井內(nèi)增設排氣管;作業(yè)人員違反規(guī)定,入井排氣作業(yè)前未進行強制通風和危險氣體檢測,作業(yè)中未佩戴安全防護裝備、未實時檢測氣體濃度;排氣作業(yè)將供熱管道內(nèi)氧含量極低的有害氣體直排到井內(nèi),導致作業(yè)人員窒息
,是造成事故的直接原因。救援人員未采取安全防護措施盲目施救,造成死亡人數(shù)擴大。
調(diào)查報告顯示,有4人因在事故中死亡免予追究刑事責任,有4人被追究刑事責任,有22人被黨紀政務處分和組織處理。同時,由菏澤市定陶區(qū)應急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,對鑫怡新能源有限公司及其法定代表人違法違規(guī)行為作出行政處罰。
1.張以順,男,鑫怡公司運營部作業(yè)人員,違章進行有限空間作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責任。
2.陳自爍,男,鑫怡公司運營部作業(yè)人員,違章進行有限空間作業(yè),盲目施救,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責任。
3.朱昌峰,男,鑫怡公司運營部作業(yè)人員,違章進行有限空間作業(yè),盲目施救,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責任。
4.董博,男,鑫怡公司運營部作業(yè)人員,違章進行有限空間作業(yè),盲目施救,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,免予追究刑事責任。
1.劉永生,男,群眾,鑫怡公司運營部副部長。2023年11月11日,被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)監(jiān)視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪,建議依法追究刑事責任。
2.蘆圣鈞,男,群眾,鑫怡公司運營部部長。2023年11月10日,被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)監(jiān)視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪,建議依法追究刑事責任。
3.徐建新,男,群眾,鑫怡公司副總經(jīng)理(常務副總),公司日常管理實際負責人。2023年11月11日,被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)刑事拘留;11月24日,被菏澤市定陶區(qū)檢察院批準逮捕;12月31日,被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)變更強制措施為取保候?qū)彙I嫦又卮髣趧影踩鹿首铮ㄗh依法追究刑事責任。
4.王子怡,女,中共黨員,鑫怡公司法人、董事長。2023年11月11日,被菏澤市定陶區(qū)公安機關(guān)監(jiān)視居住。涉嫌重大勞動安全事故罪,建議依法追究刑事責任。
以上人員是中共黨員的,建議由相關(guān)紀檢監(jiān)察機關(guān)加強與司法機關(guān)的溝通協(xié)調(diào),在具備作出黨紀處分條件后,及時作出處理。對其他人員涉嫌犯罪的,由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。
1.王琳琳,女,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局公用事業(yè)科科長。建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
2.馬永勝,男,中共黨員,時任菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局執(zhí)法大隊指導員,主持執(zhí)法大隊工作。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
3.牛強,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局黨組成員、副局長。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
4.劉冰,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)綜合行政執(zhí)法局黨組書記、局長、四級高級主辦。建議對其進行誡勉。
5.王玉華,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局城市建設科科長。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
6.游海濤,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局黨組成員、副局長、區(qū)建設工程綜合服務中心主任。建議對其進行誡勉。
7.晁岳春,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育,責令其作出深刻書面檢查。
8.陳剛,男,群眾,現(xiàn)任菏澤市定陶區(qū)行政審批服務局民生事務科負責人。建議給予其政務記過處分。
9.張靜,女,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)行政審批服務局黨組成員、三級主任科員。建議對其進行誡勉。
10.董慶軍,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)行政審批服務局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育。
11.李永杰,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)規(guī)劃服務中心市政工程股負責人。建議對其進行批評教育。
12.田信平,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)規(guī)劃服務中心支部委員會組織委員、黨建辦主任。建議對其進行誡勉。
13.陳旭銘,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)規(guī)劃服務中心副主任。建議對其進行批評教育。
14.劉家駿,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)規(guī)劃服務中心支部委員會委員、副主任。建議對其進行批評教育,責令其作出深刻書面檢查。
15.王志茂,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)自然資源局黨組成員、定陶區(qū)規(guī)劃服務中心主任。建議對其進行批評教育。
16.王軍華,男,中共黨員,菏澤市定陶區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長。建議對其進行誡勉。
17.任仲波,男,中共黨員,菏澤市城市管理局公用事業(yè)科科長。建議對其進行誡勉。
18.孫軍,男,中共黨員,菏澤市城市管理局黨組成員、副局長。建議對其進行批評教育。
19.梁衍鋒,男,民盟盟員,菏澤市人大常委會副主任、民盟菏澤市委主委,菏澤市城市管理局原局長。建議對其進行批評教育。
20.李蘭芝,女,中共黨員,菏澤市住房和城鄉(xiāng)建設局工程質(zhì)量安全監(jiān)管科科長。建議對其進行批評教育。
21.田劍峰,男,中共黨員,菏澤市住房和城鄉(xiāng)建設局黨組成員、副局長。建議對其進行批評教育。
22.季士峰,男,中共黨員,菏澤市住房和城鄉(xiāng)建設局黨組書記、局長。建議對其進行批評教育。
隨著氣溫升高
有限空間安全事故風險增加
了解有限空間,學會辨識風險,遵守作業(yè)規(guī)程
事故發(fā)生后,科學實施救援
能有效防范有限空間作業(yè)事故
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確保有限空間作業(yè)安全
一定要牢記“三字訣”










來源:中華人民共和國應急管理部